Hipotermi nedir?
Yoğun bakım ünitelerindeki (YBÜ) klinik pratiğimiz içerisinde, ‘Hipotermi’ ya da ‘terapötik hipotermi’ tedavisi gibi eksik veya güncel olmayan ifadeler yerine, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi tedavisini, güncel literatürdeki hali ‘TTM’ seklinde kısaltarak kullanmayı tercih etmekteyiz.
TTM tedavisi, KPR sonrası spontan dolasımı geri dönmüş (SDGD) komatöz hastaların vücut sıcaklıklarının 32°C ila 36°C arası bir değere düşürülmesi, bu sıcaklıkta tutulması, kontrollü olarak yeniden ısıtıldıktan sonra, belli bir süre hipertermi oluşmasının önlenmesi, aşamalarını içerir.
Hipotermi tedavisi neden önemlidir?
Dünya’da ve ülkemizde her yıl yüzbinlerce kişiyi etkileyen ani kardiyak arrest (KA) gibi yüksek mortalite oranına sahip bazı patolojiler hakkında bilgi birikimimiz, prognozu oldukça ağır olan bu olgularda ilerleme kaydetmemizi sağlamaktadır . Bu anlamda, temel ve ileri yasam destegi uygulamalarında güncel yaklaşımların benimsenmesi ve kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sonrası dönemdeki bakıma verilen emek oldukça önemlidir. Gözden kaçırılmamalıdır ki; kardiyak arrest sonrası yasam zincirinin son halkası post resüstatif bakım olarak tanımlanmıştır ve burada yapılan tedavilerle amaçlanan yasam kalitesinin arttırılmasıdır. Bilindiği üzere kardiyak arrest olgularında, mortaliteyi ve morbiditeyi öncelikli olarak nörolojik sağkalım belirler. Post resüstatif bakımın kanıtlanmış en önemli nöroprotektif tedavi stratejilerinin basında ise literatürde Targeted Temperature Management (TTM) olarak, geçen hedeflenmiş sıcaklık yönetimi gelir.
TTM TEDAVISINDE HASTA SEÇIMI
Günümüzde TTM tedavisi yeni doganın hipoksik iskemik ansefalopatisi (HIE), iskemik beyin hasarı, travmatik beyin hasarı, hepatik koma, kardiyojenik sok, sepsis, ARDS takip ve tedavisi gibi birçok alanda uygulanmaktır.
Yetişkinler de hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (TTM) ne zaman başlanmalı?
TTM, kalp durması sonrasında spontan dolasımın geri dönüsünü (SDGD) takiben reperfüzyon hasarını en aza indirmek için mümkün olan en kısa zamanda başlatılmalıdır. Ülkemizde SUT 12 saate kadar başlayan tedavileri ödeme kapsamında tutmaktadır.
Hipotermi tedavisi (TTM) için ileri yas bir dışlama kriteri midir?
Bu tedaviyle asıl hedeflenen, yasayan grupta pozitif nörolojik sağ kalım sansının arttırılması ise, salt ileri yas bir dışlama kriteri olmamalıdır. Özetle, 75 yaş ve üzeri grup için, hastanın durumu ve tedavi ile ilişkili riskler göz önüne alınıp, karar verilmelidir.
Hipotermi Tedavisinin Sağlık uygulamaları Tebliği’nde (SUT) hasta seçim kriterleri nelerdir?
Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi-TTM uygulamaları, üçüncü seviye yenidogan/çocuk yoğunbakım ünitesi ile ikinci/üçüncü seviye erişkin yoğun bakım ünitesi olan sağlık hizmeti sunucularında, hipoksik iskemik ensefalopati tanısında veya kardiyopulmoner resusitasyon sonrası spontan sistemik dolasımın sağlandığı komatöz hastalarda (Glasgow Koma Skalası < 9) ilk 12 saati içinde başlanmak koşuluyla maksimum 72 saat süre ile sadece üçüncü seviye yenidogan/çocuk yoğun bakım ile erişkin ikinci/üçüncü seviye yoğun bakımlarda uygulanır. Aynı yatış döneminde en fazla üç defa yenidogan/çocuk veya erişkin yoğun bakım işlem puanına ilave olarak faturalandırılır.
Yeni doğanda Hipotermi kimlere uygulanır?
Hipotermi, hayatı tehdit eden boyutlarda asfiksiye maruz kalan yenidoğanlarda ilk efektif potansiyel nöroprotektif müdahaledir. Terapotik hipotermi, term veya geç preterm hipoksik iskemik infantlar da gelişmekte olan tedavidir.
Yenidoğanda Terapotik Hipotermi tedavisi gerekli midir?
Çok sayıda randomize kontrollü çalışma göstermiştir ki terapötik hipotermi, orta ve ağır dereceye sahip hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda ölüm ve nörolojik sekel oranlarında azalmaya yol açmış ve standart bir tedavi haline gelmiştir.
Terapötik Hipotermi Uygulama cihazlarında olması gereken özellikler.
Hipotermi oluşturmak amacıyla kullanılan ideal bir cihazın istenen hedef sıcaklığa hemen düşürebilmesi, bu sıcaklığı genellikle 72 saat boyunca koruyabilmesi, yavaş ve kontrollü bir şekilde tekrar ısıtmayı (0.2-0.5°C/saat) sağlayabilmesi önemlidir. Alet; kolaylıkla kullanılabilir, hemşirenin veri toplamasına çok az ihtiyaç gösteren, titreme gibi yan etkilere yol açmayan özelliklere sahip olmalıdır.
Terapötik Hipotermi nedir?
Vücut ısısının belli bir aralıkta ve belli bir süre tutularak beyin dokusunu soğutmanın nöroprotektif etkisinden faydalanılarak yapılan tedaviye denir. Tedavi amaçlı ve bu iş için dizayn edilmiş bir cihaz yardımı ile bu işlemin yapılmasına ise tıp literatüründe ‘terapötik hipotermi’, ‘aktif soğutma’ denir. Bazı literatürlerde ‘cooling’ soğutma bazı yerlerde ise ‘hypothermia’, hipotermi olarak kullanılmaktadır. Eğer cihaz bebeğin vücut ısısı ayarına göre kendi ısı ayarını değiştirmek sureti ile çalışabiliyorsa buna ‘servo-kontrollü’ soğutma tedavisi denir.
Terapötik Hipotermi Etki mekanizması:
Vücut ısısındaki her 1°C’lik düşüş beyin metabolizmasında %6-10’luk bir azalmaya neden olur. Hipotermi tedavisinin etkinliği beyin hasarının şiddetine ve hastanın genetik 16 özelliklerine göre değişebilir. Tedavinin başarılı olabilmesi için aşağıdaki dört faktöre dikkat etmek gerekir
Hızlı başlama, hasar gelişir gelişmez tedaviye başlamak çok önemlidir, ‘time is brain’.
Soğutmanın süresi; belli bir süre ve aynı aralıkta soğutmak tedavi etkinliği için şarttır.
Isıtma; ısıtmanın yavaş ve tedrici yapılması son derece önemlidir.
Yan etkilerin yönetimi ve korunması
Türk Yoğun Bakim Derneğinin hazırladığı KARDİYAK ARREST SONRASI HEDEFLENMİŞ SICAKLIK YÖNETİMİ ULUSAL TEDAVİ Kılavuzu’na aşağıdaki linkten ulaşılabilirsiniz.
https://www.yogunbakim.org.tr/haberler/7777
Hipotermi Cihazı Teknik Şartnamesi
(Daha önce başka kurumlarda yayınlanan teknik şartname örneğidir)
HEDEFLENMIS ISI YONETIM SISTEMI KONTROL ÜNİTESİ TEKNİK SARTNAMESİ
1) Kontrol ünitesi, hasta basına kullanılan ve vücuda yapışarak tam temas sağlayan hidrojelli pedler vasıtasıyla hastanın sıcaklık kontrolünü sağlamalıdır.
2) Kontrol Ünitesi, otomatik modda iken, hastadan alınan sıcaklık bilgisi ile hedef sıcaklık bilgisine göre pedlerin içerisinde dolaştıracağı suyun sıcaklığını düzenleyerek, hastanın vücut sıcaklığını 32 ile 38,5 derece arasında istenen hedef sıcaklığa ulaştırmalı ve istenen süre boyunca stabil tutabilmelidir.
3) Kontrol ünitesine önceden kliniğin istediği protokole uygun tedaviler kaydedilebilmeli ve cihaz açılışta istenilen tedavi protokolünün kolayca seçilmesine imkân sunmalıdır. Tedavi secimin ardından cihaz hastadan aldığı verilerle tedaviyi otomatik olarak kendisi sürdürmelidir.
4) Kontrol ünitesi, istendiğinde hastanın kaç saat soğutulup kaç saat sonra hangi hızda, ne kadar ısıtılacağı bastan girilebilmeli ve tedavi boyunca yeni bir komuta ihtiyaç duymayacak şekilde tasarlanmış olmalıdır.
5) Kontrol ünitesi, 3 farklı kontrol stratejisi barındırmalıdır. Bu stratejiler ayık hastalar, sedasyon altındaki hastalar ve 32-33 derece arasında sabit tutulmak istenen hastalar için düzenlenmiş olmalıdır.
6) Kontrol Ünitesi, kontrollü ısıtma modunda hastayı 0,05 ºC/Saat ila 0,5 ºC/Saat aralığında seçilen artışlarla hedef sıcaklığa ulaştırabilmeli ve hastayı hedef sıcaklığa ne kadar sürede ulaştıracağını ekranda belirtmelidir.
7) Kontrol ünitesince pedlerin içerisinde dolaştırılan suyun sıcaklık aralığı 4ºC – 42ºC arasında olmalıdır.
8) Kontrol ünitesi, manuel modda iken, pedlerin içerisinde dolaştırdığı suyun sıcaklığının manuel olarak ayarlanmasına imkan vermelidir.
9) Kontrol ünitesi negatif basınç prensibiyle çalışarak, bağlı bulunan pedlerin kazayla delindiğinde dahi ortama veya hasta vücuduna su sızdırmasını engelleyebilmelidir.
10) Kontrol ünitesi üzerinde bulunan dokunmatik LCD durum ekranında, rezervuarında bulunan su seviyesini, hastanın anlık vücut sıcaklığını, hedeflenen vücut sıcaklığını, pedler içerisinde dolaştırılan suyun sıcaklığını ve hastanın vücut sıcaklık değişiminin zamana bağlı grafiğini göstermelidir.
11) Kontrol ünitesi, tedavi edilen son 10 hastaya ait sıcaklık/ zaman grafiğini saklayabilmeli ve istendiğinde USB portundan herhangi bir USB belleğe aktarabilmelidir.
12) Kontrol ünitesi, çalışmasını aksatacak herhangi bir durum halinde kullanıcıyı sesli ve/veya ışıklı alarm ile uyarmalıdır.
13) Kontrol ünitesi Türkçe alarm vermeli, alarmın içeriğini ve çözüm önerisini de Türkçe olarak bildirmelidir.
14) Kontrol ünitesi, ünitenin kaç saat veya kaç hasta sonra tekrar kalibre edilmesi gerektiğini istendiğinde girilen komut doğrultusunda göstermelidir.
15) Kontrol ünitesi, sistemin her kullanımından sonra, verilen komut doğrultusunda pedlerin içerisindeki suyu yeniden kullanmak üzere rezervuarına çekebilmelidir.
16) Kontrol ünitesi, her çalıştırıldığında kendi kendini test edebilmelidir.
17) Kontrol ünitesi, tedavinin çeşitli sebeplerle ara verilmesinin ardından, kesintiden önce girilen değerleri koruyabilmeli ve yeniden başlanmasıyla yarım kalan tedaviye devam edilmek istenip istenmediğini sormalıdır. Devam edilmesi istendiğinde tedavisine devam edebilmelidir.
18) Kontrol ünitesi her hasta popülasyonu için uygun protokolü uygulama kapasitesine sahip olmalıdır. Uygun pedlerin kullanılması ve uygun tedavinin seçilmesi ile cihaz tedaviyi otomatik ve/veya manuel olarak yapabilme imkânı sunmalıdır.
19) Kontrol ünitesi, işletim sistemine gömülü, yeni kullanıcılar için hazırlanmış bir Türkçe eğitim modülü barındırmalıdır.
20) Cihazla birlikte 2 adet ped verilmelidir. Verilen ve sonrasında kullanılacak pedler kullanım esnasında kesilse bile sıvı kaçağı olmamalı dolayısıyla hastaya zarar vermemelidir.
21) Cihaz distile su ile çalışmalı, ayrıca özel bir solüsyon vs ihtiyaç duymamalıdır.
22) Firma garanti suresince 24 saat uzaktan destek hizmeti sunmayı taahhüt etmelidir.
23) 15 gün içinde çözülemeyen garanti kapsamındaki arizalar için cihaz onarılana kadar ikame cihaz vermelidir. Garanti kapsam dişi arizalarda da tamir siparişi tarihinden itibaren ikame cihaz verilmelidir.