Hipotermi nedir?
Günümüzde yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) ‘hipotermi’ ya da ‘terapötik hipotermi’ gibi eksik veya güncelliğini yitirmiş ifadeler yerine, güncel literatürdeki karşılığıyla hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (Targeted Temperature Management, TTM) ifadesi kullanılmaktadır.
TTM, hastanın vücut sıcaklığının planlı bir hedefe getirilip orada tutulması, ardından kontrollü olarak normotermiye dönülmesi ve ateş gelişiminin önlenmesi aşamalarını içerir. Hedef sıcaklık hasta grubuna göre değişir: kardiyak arrest sonrası erişkinde 32–37,5 °C arası bir hedef ve ateşin önlenmesi, yenidoğan HİE'de 33,5 °C, akut beyin hasarında ise kontrollü normotermi esas alınır.
2025 kılavuzları ne öneriyor?
AHA 2025 kılavuzu, kardiyak arrest sonrası komutlara uymayan erişkinde sıcaklığın 32–37,5 °C arasında en az 36 saat kontrol edilmesini ve hipotermi sonrası ısıtmanın saatte 0,5 °C'yi geçmemesini önerir. ERC-ESICM 2025 kılavuzu, komadaki hastada ateşin (37,7 °C üzeri) en az 72 saat önlenmesini önerir. Her iki kılavuz da sürekli çekirdek sıcaklık ölçümünü vurgular; ateş önleme için cihaz kullanılıyorsa geri bildirimli (servo kontrollü) olması önerilir. Rutin 33 °C hipoterminin ateş önlemeli normotermiye üstünlüğü gösterilmemiştir (TTM2, 2021); hedef hekim tarafından hastaya göre belirlenir.
Hipotermi tedavisi neden önemlidir?
Dünyada ve ülkemizde her yıl yüz binlerce kişiyi etkileyen ani kardiyak arrest (KA) gibi yüksek mortalite oranına sahip bazı patolojiler hakkında bilgi birikimimiz, prognozu oldukça ağır olan bu olgularda ilerleme kaydetmemizi sağlamaktadır. Bu anlamda, temel ve ileri yaşam desteği uygulamalarında güncel yaklaşımların benimsenmesi ve kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sonrası dönemdeki bakıma verilen emek oldukça önemlidir. Kardiyak arrest sonrası yaşam zincirinin son halkasının resüsitasyon sonrası bakım olduğu unutulmamalıdır; bu dönemde yapılan tedavilerin amacı yaşam kalitesini artırmaktır. Bilindiği üzere kardiyak arrest olgularında, mortaliteyi ve morbiditeyi öncelikli olarak nörolojik sağkalım belirler. Resüsitasyon sonrası bakımda öne çıkan nöroprotektif stratejilerden biri, literatürde Targeted Temperature Management (TTM) olarak geçen hedeflenmiş sıcaklık yönetimidir.
TTM TEDAVİSİNDE HASTA SEÇİMİ
TTM'nin kılavuzlarla desteklenen başlıca kullanım alanları kardiyak arrest sonrası koma ve yenidoğan hipoksik iskemik ensefalopatisidir (HİE). Travmatik beyin hasarı, inme, intraserebral ve subaraknoid kanama gibi akut beyin hasarlarında ateş kontrolü ve kontrollü normotermi, kalp cerrahisi sonrasında ise kontrollü ısıtma amacıyla da kullanılır. Kardiyojenik şok ve sepsiste hipoterminin faydası gösterilmemiştir; bu hastalarda amaç gerekirse normotermi ve ateş kontrolüdür.
Yetişkinlerde hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (TTM) ne zaman başlanmalı?
TTM, kalp durması sonrasında spontan dolaşımın geri dönüşünü (SDGD) takiben reperfüzyon hasarını en aza indirmek için mümkün olan en kısa zamanda başlatılmalıdır. Ülkemizde SUT 12 saate kadar başlayan tedavileri ödeme kapsamında tutmaktadır.
Hipotermi tedavisi (TTM) için ileri yaş bir dışlama kriteri midir?
Bu tedavinin asıl amacı hayatta kalan hastalarda iyi nörolojik sonuç şansını artırmak olduğundan, ileri yaş tek başına bir dışlama kriteri olmamalıdır. 75 yaş ve üzerindeki hastalarda karar, hastanın genel durumu ve tedaviye bağlı riskler birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Hipotermi Tedavisinin Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) hasta seçim kriterleri nelerdir?
Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi-TTM uygulamaları, üçüncü seviye yenidoğan/çocuk yoğun bakım ünitesi ile ikinci/üçüncü seviye erişkin yoğun bakım ünitesi olan sağlık hizmeti sunucularında, hipoksik iskemik ensefalopati tanısında veya kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası spontan sistemik dolaşımın sağlandığı komatöz hastalarda (Glasgow Koma Skalası < 9) ilk 12 saat içinde başlanmak koşuluyla maksimum 72 saat süre ile sadece üçüncü seviye yenidoğan/çocuk yoğun bakım ile erişkin ikinci/üçüncü seviye yoğun bakımlarda uygulanır. Aynı yatış döneminde en fazla üç defa yenidoğan/çocuk veya erişkin yoğun bakım işlem puanına ilave olarak faturalandırılır.
Yenidoğanda hipotermi kimlere uygulanır?
Amerikan Pediatri Akademisi'nin (AAP) 2026 klinik raporuna göre terapötik hipotermi; 36. gebelik haftası ve üzerinde doğan, doğum sırasında hipoksik-iskemik olaya ait biyokimyasal kanıtı ve nörolojik muayenede orta-ağır ensefalopatisi veya nöbeti olan bebeklere uygulanır. Tedaviye ideal olarak ilk 6 saat içinde başlanır, 33,5 °C'de 72 saat sürdürülür ve servo kontrollü soğutma tercih edilir. 35. hafta bebeklerde aileyle ortak karar sonrası düşünülebilir; 35 haftanın altında ve hafif HİE'de rutin olarak önerilmez.
Yenidoğanda terapötik hipotermi tedavisi gerekli midir?
Çok sayıda randomize kontrollü çalışma, terapötik hipoterminin orta ve ağır hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda ölüm ve nörolojik sekel oranlarını azalttığını göstermiştir; bu nedenle standart bir tedavi hâline gelmiştir.
Terapötik hipotermi cihazlarında bulunması gereken özellikler
Hipotermi amacıyla kullanılan ideal bir cihazın hastayı hedef sıcaklığa hızla düşürebilmesi, bu sıcaklığı genellikle 72 saat boyunca koruyabilmesi ve yavaş, kontrollü ısıtmayı (saatte 0,2–0,5 °C) sağlayabilmesi önemlidir. Cihaz kolay kullanılabilmeli, hemşirenin elle veri kaydetme ihtiyacını en aza indirmeli ve titreme gibi yan etkilerin erken fark edilmesine yardımcı olmalıdır.
Terapötik hipotermi nedir?
Vücut sıcaklığının belirli bir aralıkta ve belirli bir süre tutularak beyin dokusunun soğutulmasının koruyucu (nöroprotektif) etkisinden yararlanılan tedavidir. Bu iş için tasarlanmış bir cihazla yapılan soğutmaya tıp literatüründe ‘terapötik hipotermi’ veya ‘aktif soğutma’ denir; İngilizce kaynaklarda ‘cooling’ ya da ‘hypothermia’ terimleri kullanılır. Cihaz, hastanın vücut sıcaklığına göre kendi ayarını otomatik olarak değiştiriyorsa buna ‘servo kontrollü’ soğutma denir.
Terapötik hipoterminin etki mekanizması:
Vücut ısısındaki her 1°C’lik düşüş beyin metabolizmasında %6-10’luk bir azalmaya neden olur. Hipotermi tedavisinin etkinliği beyin hasarının şiddetine ve hastanın genetik özelliklerine göre değişebilir. Tedavinin başarılı olabilmesi için aşağıdaki dört faktöre dikkat etmek gerekir:
Hızlı başlama: Hasar gelişir gelişmez tedaviye başlamak çok önemlidir (‘time is brain’).
Soğutmanın süresi: Belirli bir süre boyunca aynı aralıkta soğutmak, tedavinin etkinliği için şarttır.
Isıtma: Isıtmanın yavaş ve kademeli yapılması son derece önemlidir.
Yan etkilerin önlenmesi ve yönetimi
Türk Yoğun Bakım Derneği’nin hazırladığı ‘Kardiyak Arrest Sonrası Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi Ulusal Tedavi Kılavuzu’na aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
https://www.yogunbakim.org.tr/haberler/7777
Hipotermi Cihazı Teknik Şartnamesi
(Daha önce başka kurumlarda yayımlanmış teknik şartname örneğidir)
HEDEFLENMİŞ ISI YÖNETİM SİSTEMİ KONTROL ÜNİTESİ TEKNİK ŞARTNAMESİ
1) Kontrol ünitesi, hasta başında kullanılan ve vücuda yapışarak tam temas sağlayan hidrojelli pedler vasıtasıyla hastanın sıcaklık kontrolünü sağlamalıdır.
2) Kontrol Ünitesi, otomatik modda iken, hastadan alınan sıcaklık bilgisi ile hedef sıcaklık bilgisine göre pedlerin içerisinde dolaştıracağı suyun sıcaklığını düzenleyerek, hastanın vücut sıcaklığını 32 ile 38,5 derece arasında istenen hedef sıcaklığa ulaştırmalı ve istenen süre boyunca stabil tutabilmelidir.
3) Kontrol ünitesine önceden kliniğin istediği protokole uygun tedaviler kaydedilebilmeli ve cihaz açılışta istenilen tedavi protokolünün kolayca seçilmesine imkân sunmalıdır. Tedavi seçiminin ardından cihaz hastadan aldığı verilerle tedaviyi otomatik olarak kendisi sürdürmelidir.
4) Kontrol ünitesi, istendiğinde hastanın kaç saat soğutulup kaç saat sonra hangi hızda, ne kadar ısıtılacağı baştan girilebilmeli ve tedavi boyunca yeni bir komuta ihtiyaç duymayacak şekilde tasarlanmış olmalıdır.
5) Kontrol ünitesi, 3 farklı kontrol stratejisi barındırmalıdır. Bu stratejiler ayık hastalar, sedasyon altındaki hastalar ve 32-33 derece arasında sabit tutulmak istenen hastalar için düzenlenmiş olmalıdır.
6) Kontrol Ünitesi, kontrollü ısıtma modunda hastayı 0,05 ºC/Saat ila 0,5 ºC/Saat aralığında seçilen artışlarla hedef sıcaklığa ulaştırabilmeli ve hastayı hedef sıcaklığa ne kadar sürede ulaştıracağını ekranda belirtmelidir.
7) Kontrol ünitesince pedlerin içerisinde dolaştırılan suyun sıcaklık aralığı 4ºC – 42ºC arasında olmalıdır.
8) Kontrol ünitesi, manuel modda iken, pedlerin içerisinde dolaştırdığı suyun sıcaklığının manuel olarak ayarlanmasına imkân vermelidir.
9) Kontrol ünitesi negatif basınç prensibiyle çalışarak, bağlı bulunan pedlerin kazayla delindiğinde dahi ortama veya hasta vücuduna su sızdırmasını engelleyebilmelidir.
10) Kontrol ünitesi üzerinde bulunan dokunmatik LCD durum ekranında, rezervuarında bulunan su seviyesini, hastanın anlık vücut sıcaklığını, hedeflenen vücut sıcaklığını, pedler içerisinde dolaştırılan suyun sıcaklığını ve hastanın vücut sıcaklık değişiminin zamana bağlı grafiğini göstermelidir.
11) Kontrol ünitesi, tedavi edilen son 10 hastaya ait sıcaklık/ zaman grafiğini saklayabilmeli ve istendiğinde USB portundan herhangi bir USB belleğe aktarabilmelidir.
12) Kontrol ünitesi, çalışmasını aksatacak herhangi bir durum halinde kullanıcıyı sesli ve/veya ışıklı alarm ile uyarmalıdır.
13) Kontrol ünitesi Türkçe alarm vermeli, alarmın içeriğini ve çözüm önerisini de Türkçe olarak bildirmelidir.
14) Kontrol ünitesi, ünitenin kaç saat veya kaç hasta sonra tekrar kalibre edilmesi gerektiğini istendiğinde girilen komut doğrultusunda göstermelidir.
15) Kontrol ünitesi, sistemin her kullanımından sonra, verilen komut doğrultusunda pedlerin içerisindeki suyu yeniden kullanmak üzere rezervuarına çekebilmelidir.
16) Kontrol ünitesi, her çalıştırıldığında kendi kendini test edebilmelidir.
17) Kontrol ünitesi, tedaviye çeşitli sebeplerle ara verilmesinin ardından, kesintiden önce girilen değerleri koruyabilmeli ve yeniden başlanmasıyla yarım kalan tedaviye devam edilmek istenip istenmediğini sormalıdır. Devam edilmesi istendiğinde tedaviye devam edebilmelidir.
18) Kontrol ünitesi her hasta popülasyonu için uygun protokolü uygulama kapasitesine sahip olmalıdır. Uygun pedlerin kullanılması ve uygun tedavinin seçilmesi ile cihaz tedaviyi otomatik ve/veya manuel olarak yapabilme imkânı sunmalıdır.
19) Kontrol ünitesi, işletim sistemine gömülü, yeni kullanıcılar için hazırlanmış bir Türkçe eğitim modülü barındırmalıdır.
20) Cihazla birlikte 2 adet ped verilmelidir. Verilen ve sonrasında kullanılacak pedler kullanım esnasında kesilse bile sıvı kaçağı olmamalı, dolayısıyla hastaya zarar vermemelidir.
21) Cihaz distile su ile çalışmalı, ayrıca özel bir solüsyona vb. ihtiyaç duymamalıdır.
22) Firma garanti süresince 24 saat uzaktan destek hizmeti sunmayı taahhüt etmelidir.
23) 15 gün içinde çözülemeyen garanti kapsamındaki arızalar için cihaz onarılana kadar ikame cihaz vermelidir. Garanti kapsamı dışı arızalarda da tamir siparişi tarihinden itibaren ikame cihaz verilmelidir.